Si tiene recursos limitados, un ingreso bajo y necesita ayuda para pagar atención en un asilo de ancianos o en una residencia asistida, Medicaid podría ayudarle a pagar por ésta. Medicaid es un programa conjunto federal y estatal, por lo que los estados tienen cierta flexibilidad para establecer los beneficios que ofrecerán y los criterios de elegibilidad para esos beneficios.
Normas de cuidados prolongados.
Los servicios de enfermería y de vivienda asistida se consideran tipos de cuidados prolongados. Los cuidados prolongados consisten no sólo en servicios médicos, sino también en servicios personales para personas que tienen una discapacidad o enfermedad. Por ejemplo, un residente de un asilo de ancianos puede pagar por asistencia para bañarse y vestirse además de su tratamiento médico. Las reglas de Medicaid para los cuidados prolongados son significativamente diferentes en muchos aspectos de sus reglas para otros servicios.
Lo que los estados deben pagar.
La ley federal requiere que los estados proporcionen ciertos servicios a los beneficiarios de Medicaid. Los estados deben pagar los centros de asistencia (asilos) para los beneficiarios de Medicaid, por ejemplo. Además deben pagar los servicios de atención médica domiciliaria para los beneficiarios que califiquen a estos.
Los estados tienen la opción de utilizar los fondos de Medicaid para proporcionar servicios adicionales de atención a largo plazo. Por ejemplo, existe la opción de designar asistentes de salud, servicios de mantenimiento del hogar y administración de medicamentos a domicilio, para aquellos que podrían no calificar para un hogar de ancianos, instalaciones de vivienda asistida y hogares de acogida para adultos.
Los centros de cuidados de largo plazo podrían no aceptar Medicaid.
No todos los asilos, centros de vivienda asistida y otros servicios de este tipo aceptan pagos de Medicaid. Los asilos para ancianos o centros de vivienda asistida le informarán si aceptan o no a pacientes de Medicaid. Un centro que acepta Medicaid tendrá licencia del estado y estará sujeto a inspecciones periódicas para asegurar que el centro cumpla con los estándares federales.
Elegibilidad médica.
Si bien, la mayoría de las personas que mediante Medicaid cubren sus necesidades de cuidados a largo plazo (en hospicios, asilos o residencias ) son ancianos, no es necesario serlo para tener derecho a la asistencia de Medicaid para gastos de cuidados a largo plazo. Los niños y los adultos jóvenes pueden necesitar cuidados en centros de asistencia y pueden utilizar Medicaid para pagarlos si su estado ha elegido proporcionar ese servicio y si cumplen los criterios de elegibilidad.
Antes de que Medicaid pague por un centro de asistencia u otro tipo de servicio similar, debe probar que esto es “médicamente necesario” para el paciente. Los estados tienen diferentes normas que determinan cuándo la atención a largo plazo es médicamente necesaria, pero todos requieren que su médico certifique que usted necesita estar en una residencia o centro de cuidados para que su estancia sea cubierta por Medicaid.
Elegibilidad financiera.
Los estados tienen diferentes pautas de ingresos y bienes para la elegibilidad de Medicaid. Mientras que la mayoría de los estados usan las mismas pautas de bienes establecidas por el programa federal SSI (Supplemental Security Income) y un límite de ingresos ligado al programa SSI, otros estados tienen sus propias pautas.
Límites de ingresos.
La mayoría de los estados tienen pautas de ingresos más flexibles para el rembolso de cuidados a largo plazo por parte de Medicaid. En la mayoría de los estados, puede ganar hasta el 300% del límite de ingresos de la SSI y aún así calificar para recibir asistencia en forma de asilo para ancianos de Medicaid (el 300% del límite de la SSI ($771 dólares) es de $2,313 dólares mensuales para el 2019).
Las pautas de ingresos para Medicaid también pueden variar según el tipo de cuidado a largo plazo que busque. Por ejemplo, un estado cuyo programa de Medicaid cubre los servicios de atención en el hogar (conocidos como servicios de exentos en el hogar y en la comunidad (HCB)) puede tener un límite de ingresos mensuales más bajo para esos servicios que el que tiene para los servicios de un asilo de ancianos. Para saber si usted califica para recibir ayuda de Medicaid con los gastos de atención a largo plazo que necesita, debe comunicarse con su oficina local de Medicaid.
Pautas para los que tienen necesidades médicas.
La mayoría de los estados también permiten que aquellos que no encajan en las pautas de ingresos y recursos, pero que son “médicamente necesitados”, califiquen para Medicaid. Médicamente necesitado significa que sus ingresos y bienes están por encima de los niveles de elegibilidad, pero sus gastos médicos son tan altos que reducen sus ingresos o bienes a niveles elegibles. Esto se llama “reducir gastos – spending down“, en la jerga de Medicaid.
Límites de recursos.
Para los estados que utilizan las normas de la SSI, esta tiene un límite de $2,000 dólares en activos contables por persona, y $3,000 dólares si ambos miembros de una pareja casada reciben atención. Pero el SSI/Medicaid no contabiliza todos los recursos. Por ejemplo, no se cuenta su casa si usted vive en ella o puede regresar a ella (hasta un cierto capital de entre $585,000 y $878,000 dólares, dependiendo de su estado).
Si tiene bienes que lo ponen por encima del límite de recursos de Medicaid, no será elegible para Medicaid hasta que haya “llevado” a sus recursos por debajo del límite. Muchas personas ingresan a un hogar de ancianos o a un centro de vivienda asistida como pacientes “privados”, pagando su atención de su propio bolsillo. Luego, solicitan Medicaid después de haber gastado sus ahorros hasta el punto de cumplir con las pautas de elegibilidad de Medicaid.
Transferencia de bienes.
Mientras reduce sus bienes, puede gastar su dinero en cualquier cosa, no sólo en su atención y cuidado. Lo que no puede hacer es vender sus recursos por menos de su valor justo de mercado (por ejemplo, no puede regalar su casa de vacaciones a sus hijos para que usted califique para Medicaid). Medicaid revisará hasta cinco años atrás en su historial para verificar si usted vendió o se deshizo de alguna propiedad o bien por menos de su valor justo de mercado durante ese tiempo.
Si su agencia estatal de Medicaid descubre que usted transfirió algo por menos de su valor justo de mercado, entonces le impondrá una penalización que lo hará inelegible para Medicaid por un cierto período de tiempo. Medicaid determina el período de penalización dividiendo el valor del bien que usted transfirió por el costo mensual promedio de una casa de descanso o asilo en su estado. Además, Medicaid no comenzará a aplicar el período de penalización hasta que usted haya solicitado y calificado para Medicaid.
El resultado de esta dura regla es que usted podría mudarse a una hogar de asistencia y pagar de su bolsillo por un período de tiempo, gastar sus recursos por debajo del límite de $2,000 dólares de Medicaid y solicitar Medicaid para luego ser forzado a esperar un período de penalización si Medicaid encuentra que usted hizo una transferencia por menos del valor de mercado en los últimos cinco años.
Contribución al costo del cuidado.
Medicaid requiere que usted contribuya con la mayor parte de sus ingresos a su cuidado a largo plazo cuando está viviendo en un centro de cuidados o recibiendo servicios de atención médica en el hogar. Se le permite conservar una pequeña cantidad fija de dinero como “asignación para sus necesidades personales”. Con esta asignación podrá pagar sus gastos médicos no cubiertos y, si vive en su propia casa, su comida, ropa y otros gastos de vivienda, o, si vive en una casa de asistencia, para pequeños extras como refrigerios, suscripciones y productos personales. El resto será para sus gastos de cuidado a largo plazo.
La cantidad de dinero que se le permite conservar cada mes depende de las normas de su estado y también puede variar en función de sus condiciones de vida. Si por ejemplo, usted vive en un centro de cuidados o asilo, su asignación para necesidades personales puede ser menor que si vive en un centro de residencia asistida o en un hogar de acogida para adultos. Asimismo, si vive con su cónyuge y recibe servicios de atención médica en el hogar, su asignación para necesidades personales puede ser menor que si vive solo y recibe servicios de atención médica en el hogar.
Algunos estados le permitirán poner su exceso de ingresos en un fideicomiso para poder calificar para Medicaid. A su muerte, su fideicomiso se utilizará en primera instancia para pagar cualquier cuidado a largo plazo que el estado le haya proveído. Debido a que el cuidado a largo plazo es muy caro, normalmente queda muy poco o nada para los herederos.
Protección contra el empobrecimiento del cónyuge.
Si sólo uno de los miembros de una pareja casada necesita servicios de atención a largo plazo, el Medicaid no exigirá al otro cónyuge que renuncie a sus bienes e ingresos para que el cónyuge que necesita atención pueda calificar a ella. Cada estado tiene sus propias reglas de “protección conyugal” para que el cónyuge sano pueda seguir viviendo en la comunidad. Las reglas permiten que el cónyuge sano conserve entre $25,284 y $126,420 dólares en activos, dependiendo de cada estado. Las reglas sobre los ingresos que el cónyuge sano puede mantener son más complicadas.
Futuras reclamaciones de Medicaid contra su patrimonio.
Si tiene más de 55 años y recibe atención a largo plazo a través de Medicaid, o si está institucionalizado permanentemente antes de cumplir los 55 años, el programa Medicaid de su estado tendrá un reclamo contra su patrimonio después de su muerte por la cantidad que el estado gastó en su atención mientras recibía Medicaid. Esto se denomina recuperación del patrimonio de Medicaid. Sin embargo, el estado no intentará recuperar su patrimonio hasta después de que su cónyuge fallezca y sólo si no ha dejado ningún hijo menor o discapacitado. Algunos estados, incluido California, también pueden recuperar el costo de los servicios de Medicaid que no sean servicios de atención a largo plazo, siempre y cuando se hayan realizado después de que usted haya cumplido los 55 años.