Conozca si una decisión sobre su reclamo de compensación laboral está atrasada y qué puede suceder después.
Si ha presentado un reclamo de compensación laboral luego de sufrir una lesión o enfermedad relacionada con el trabajo, esperar una decisión sobre su reclamo suele ser estresante. Sin embargo, puede ayudarle el comprender el proceso de reclamos de compensación laboral y los tiempos en su estado. Algunos estados establecen lapsos estrictos para el procesamiento de reclamos, mientras que otros tienen pautas más relajadas.
¿Quién aprueba o niega inicialmente mi reclamo de compensación laboral?
Mayormente en casi todos los estados (a excepción de Texas) la gran mayoría de empleadores debe tener cobertura de seguro de compensación para sus trabajadores. Usualmente las compañías compran una póliza de compensación laboral de una compañía de seguros privada o buscan la aprobación del estado para asegurarse a sí mismos. Debido a que van a necesitar pagar los reclamos de compensación laboral aceptados, los empleadores auto asegurados generalmente deben demostrar que tienen estabilidad financiera y activos significativos. Una vez que presente un reclamo de compensación laboral, la compañía de seguros o su empleador auto-asegurado lo aprobarán o lo rechazarán (muchos empleadores auto asegurados contratan administradores de reclamos para investigar y administrar los reclamos de compensación laboral).
Sin embargo cuatro estados (Dakota del Norte, Ohio, Washington, y Wyoming), no permiten que los empleadores compren un seguro de una compañía privada. Los empleadores deben comprar la cobertura de seguro directamente del Estado (o en algunos casos, auto asegurarse). En estos estados, la agencia estatal de compensación laboral o un empleador auto-asegurado (o su administrador de reclamos) decide si un trabajador lesionado es elegible para recibir beneficios.
¿Cuánto tiempo tomará la investigación del reclamo?
En todos los estados, usted debe reportar su lesión ante su empleador dentro de ciertos límites de tiempo para recibir los beneficios de compensación laboral. Algunos estados también requieren que el empleado lesionado presente un reclamo de compensación laboral ante la agencia estatal antes de que los beneficios puedan comenzar. Las reglas de notificación y reclamación de cada estado son diferentes. Si no sigue el procedimiento correcto, puede perder sus beneficios total o parcialmente.
Una vez que su reclamo haya iniciado, la compañía de seguros (o cualquier otro responsable de tomar las decisiones) investigará. El administrador de reclamos normalmente hablará con usted y su empleador y revisará los reportes médicos, informes de accidentes y otros documentos. Si tiene alguna preocupación sobre la investigación, contacte a un abogado de compensación laboral. Por ejemplo, sería una buena idea hablar con un abogado si la compañía de seguros no está devolviendo sus llamadas telefónicas, o usted cree que está bajo vigilancia.
En la mayoría de los estados, el empleador o la compañía de seguros deben decidir si usted es elegible para los beneficios de compensación laboral de inmediato o dentro de un periodo de tiempo razonable. Algunos estados también tienen plazos estrictos para aprobar o negar un reclamo; a menudo entre 12 y 30 días. En algunos estados, la compañía de seguros puede pedir una extensión del tiempo en caso de necesitar investigar más.
Si la compañía de seguros falla en tomar una decisión o solicita tiempo adicional dentro del plazo, puede que tenga que pagar una multa financiera. En algunos estados, su reclamo se considerará aceptado si no recibe una respuesta a tiempo.
En general, usted debería recibir una notificación por escrito sobre si su solicitud se encuentra aprobada o denegada dentro de unas pocas semanas. Si no ha escuchado sobre la compañía de seguros, debería contactar a su ajustador de seguros o administrador de siniestros. Si aún no recibe información adecuada, comuníquese con la agencia de compensación laboral de su estado o con un abogado de compensación laboral con experiencia. Algunos estados también ofrecen portales en línea donde puede revisar el estado de su reclamo.
¿Qué pasa si mi reclamo de compensación de trabajadores es denegado?
Si su reclamo es denegado, usted puede presentar una apelación ante la agencia estatal de compensación laboral. Usted debe recibir una carta con las razones específicas por las cuales su reclamo le fue negado. Muchos reclamos denegados pueden ser apelados con éxito. Cada estado tiene diferentes procedimientos de apelación y plazos de presentación.
Antes de presentar una apelación, sería bueno que usted hablará con un abogado de compensación laboral. Un abogado puede asegurarse de que su apelación se presente correctamente de manera oportuna y maximizar la probabilidad de ganar beneficios.